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◆リクエストしたい番組名（※）	番組を選んでね しゃべりたがりのうたうたい☆へ（生放送！月・火・水１２：００〜１４：００） ランチボックス☆へ（生放送！木・金１２：００〜１４：００） サンセットステーションへ　（生放送！平日１７：００〜１９：００） サタディ・ナビゲーションへ　（生放送！土曜日１１：３０〜１３：００） なかよしラヂオ探偵局へ　（生放送！土曜日１７：３０〜１８：３０） その他の番組へ
◆お名前又はラジオネーム（※）
◆フリガナ・よみがな（※）

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◆リクエスト曲	・第１希望	アーティスト名
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